שלא כמו תחומי אחריות רבים למבוגרים, כמו לבטח את מכוניותינו או לבצע שכר דירה, לעיתים רחוקות מציעים לנו את ההזדמנות להקל על דרכי ההתמודדות עם ביטוח בריאות.
ביטוח בריאות הוא אחד ההיבטים המסובכים והחשובים ביותר של היותו מקצוען (ומבוגר), והוא דורש הבנה רבה בפרק זמן קצר מאוד.
אז נשפוך מעט אור. להלן מבט על מה שאתה עשוי לראות בתוכנית שלך לביטוח בריאות מבוסס עבודה, ומדריך שיעזור לך להבין את האפשרויות שלך כשאתה עומד בפני מדיניות בריאות חדשה (או משתנה).
הבסיס
כשתקבל ניירת חובה זו המלווה את פוליסת ביטוח הבריאות החדשה שלך, היא תכוסה בעגה לביטוח. זכור כי המספרים, הפילוחים והספקים לכיסוי שלך יהיו ספציפיים למדיניות, אך הנה מילון מונחים של אוצר המילים הבסיסי שכדאי לדעת:
פרמיה: העמלה השנתית שאתה משלם עבור כיסוי ביטוחי הבריאות. זוהי ניכוי חודשי או רבעוני מתשלומי המשכורת שלך. בדרך כלל אתה משלם רק אחוז מהפרמיה המלאה לחברת ביטוח הבריאות, והמעסיק שלך מכסה את השאר - לעתים קרובות פי שלושה או ארבעה ממה שאתה מכניס.
השתתפות עצמית: הסכום הכולל שתצטרך לשלם כמטופל בכדי לכסות את עלויות הבריאות שלך לפני שחברת הביטוח תתחיל לשלם. ההשתתפות העצמית שלך תתבטא ככל הנראה בסכום שנתי. השתתפות עצמית גבוהה בדרך כלל מגיעה לפרמיות נמוכות יותר, וגם ההיפוך נכון.
קופת חולים: ארגון עמדות לתחזוקת בריאות, אחת משתי האפשרויות העיקריות לביטוח בריאות מנוהל באמצעות מעסיקך. חברי קופות החולים מקבלים טיפול מקיף, לרוב תחת קורת גג אחת, בעלות קבועה. אם אתה משתתף בקופת חולים, רופא מטפל ראשוני משמש כנקודת הקשר הראשונה שלך לטיפול בבריאות, ואתה זקוק להפניה ממנו או ממנה בכדי לפנות למומחים בקופת חולים או לשירותי אבחון המכוסים על ידי חברת הביטוח. . אם הייתם ממשיכים בטיפול מומחה, בדיקות או צילומי רנטגן מחוץ לקופת חולים, הייתם אחראים לכל עלות השירותים הללו.
PPO: עומד לארגון ספק מועדף, האפשרות העיקרית השנייה לטיפול מנוהל. PPOs עובדים על ידי התקשרות עם מגוון ספקי שירותי הבריאות כדי להוות את הרשת "המועדפת" שלהם. תוכניות אלה מציעות דרגת גמישות גבוהה יותר מקופות החולים, מכיוון שלא נדרשת הפניה כדי לראות מומחים, ולעתים קרובות יש מגוון אפשרויות בין רופאים ברוב תחומי הרפואה, כמו גם בקרב בתי חולים ומיקומי בתי מרקחת. כמו כן, כאשר ביקור אצל ספק מחוץ לרשת עשוי עדיין לעלות לך יותר, רוב מדיניות ה- PPO תספק כיסוי מסוים לשירותים שאינם ברשת.
רשת / מחוץ לרשת: מונחים אלה מתארים הן נותני שירותי בריאות (רופאים ומומחים) והן מפעלים (בתי חולים ובתי מרקחת). עלויות שירותי הבריאות שונות בהתאם לשאלה אם אתה מקבל אותם מספקי חוץ או מחוץ לרשת, ולכן חשוב לדעת מי ומה כלול ברשת ביטוח הבריאות שלך. אתר חברת הביטוח שלך אמור לספק כלי חיפוש או רשימה למציאת ספקי רשת מקובצים בסביבתך. כמו כן, ישנם רופאים שלא יקבלו חברות ביטוח מסוימות - כך שכאשר אתם קובעים פגישה עם מישהו חדש, תמיד כדאי לשאול את פקידת הקבלה אם המשרד מקבל את הביטוח שלכם.
תשלומים משותפים: עמלה מוגדרת שתשלם לספק שירותי בריאות ברשת בזמן השירות. עלות השירות או המרשם הנותרים משולמת על ידי חברת הביטוח. לשירותים כמו ביקורי רופאים, מרשמים מלאים, בדיקות אבחון, צילומי רנטגן וביקורי בית חולים כל אחד מהם סכום משלם לשלם עבורם, אך הסכום שאתה משלם עבור כל סוג של שירות עולה בקנה אחד עם ספקים מכוסים. (תשלם את אותו הסכום לכל OB / GYN עבור הבחינה השנתית שלך, אך הסכום הזה שונה ממה שתשלם כדי לראות כירופרקט בגב). תשלומים משותפים עשויים שלא לחשב את ההשתתפות העצמית שלך, וזה טוב לדעת מראש.
ביטוח משותף: אחוז תשלומי הבריאות שלך שתשלם לאחר שההשתתפות העצמית שלך הושגה, או האחוז שתשלם אם תקבל שירותי בריאות מחוץ לרשת. החברה שלך תאסוף את השאר - בדרך כלל בפיצול 20/80 (אתה משלם 20%, הם משלמים 80%). אך למרות שהם עשויים לשלם את רוב החשבון, 20% מכמה פריטים גדולים יכולים להסתכם במהירות, כך שבדרך כלל מוטב לכם להישאר ברשת עבור שירותים יקרים כמו ביקורי בית חולים. עם זאת, ביטוחים משותפים, בניגוד לתשלומי דמי תשלומים, בדרך כלל נחשבים לכדי ההשתתפות העצמית שלך. <
(מקסימום) מחוץ לכיס: הסכום השנתי הכולל שאתה יכול להיות אחראי לתשלום בכיסוי הוצאות הבריאות שלך. נתון זה כולל את ההשתתפות העצמית שלך ושילוב מצוין של דמי שיתוף וביטוח משותף, אך בדרך כלל אינו כולל את עלות הפרמיה שלך. אחרי שתפגוש את הכיס המקסימלי שלך לשנה, הביטוח שלך ישלם עבור הכל (עד גבולך - אם כי זה בטווח הטווח של חצי מיליון פלוס).
טיפול מונע: הקרנות וחיסונים שחברות הביטוח נדרשות כיום לכסות עליהן לפי חוק טיפול משתלם. אם אתה שייך למדיניות קבוצתית בת כמה שנים, יתכן שהיא עדיין לא נכנסה לסביבה, אך יש להציע אמצעים אלה לשמירה על בריאותך בעלות משותפת או בעלות ביטוח משותף.
אי-הכללות: כל דבר שהמדיניות שלך אינה מכסה, ממצבים ספציפיים או חירום רפואי ועד פגיעות בשוגג. עיין בסעיף זה בזהירות רבה, התקשר לחברת הביטוח בכל שאלה וקרא על הגדרות הפוליסה והכללות מרומזות.
שיניים וחזון: תחומי בריאות אלה כל אחד מהם בדרך כלל עם פוליסות נפרדות משלהם עם תנאים והגבלות ייחודיים, לכן אל תצפו בהכרח לטווח חופשי בבחירת אופטומטריסט או רופא שיניים - המעסיק שלך עשוי אפילו לא לספק ביטוחים מסוג זה. . עם זאת, אופטומולוגים (מומחים לבריאות עיניים) מכוסים לעתים קרובות על ידי תוכניות ביטוח בריאות כלליות ויכולים לכתוב משקפיים שנתיים או מרשמים לעדשות מגע, לכן הקפד לבחון אפשרויות שונות.
קופות חולים לעומת קופות חולים
מדיניות הטיפול המנוהל שמציעות חברות רבות תאפשר לכם לבחור בין קופת חולים לאפשרות PPO. זה נהדר - כל עוד אתה יודע מהם הצרכים שלך. קח בחשבון את המצב האישי שלך והשתמש ברשימת השאלות שלהלן כדי לעזור לך לקבל החלטה חכמה:
נוחות: היכן המתקן הקרוב ביותר לקופת חולים שלכם? האם אתה מעדיף שרופא אחד ילך על הכל ויבטח בה בבקשות הפניות, או שתאפשר לך למצוא בעצמך מומחים ברשת (PPO)?
נותני שירותי בריאות קיימים: האם יש לך מערכת יחסים ארוכת שנים עם רופא או מצב שקיים מראש הדורש התייחסות ממומחה ספציפי? אם כן, בדוק אם הוא או היא נמצאים ברשת שלך. אם לא, ואם אתה לא מתלהב מהחלפת רופאים, PPO יציע לך מעט כיסוי לספקי חוץ מהרשת. עם זאת, אם אתה חדש בעיר ובעיקר זקוק לטיפול רפואי מונע בלבד, יתכן שדאגה זו לא חלה עליך - קופת חולים עשויה להתאים לצרכים שלך ממש בסדר.
עלויות מול משרד הפנים: האם אתה מסוג האנשים ש"בטוחים יותר מלהצטער? "קופות החולים בדרך כלל עולות יותר מראש באמצעות פרמיה גבוהה יותר, אך כל נסיעה לרופא תעלה לך פחות מאשר אם החזקת קופת חולים פוליסת ביטוח. אם יש לך סיכוי גבוה יותר לטפל בעצמך ולהימנע מהרופא אלא אם כן נחוץ בהחלט, קופות חולים יעלו לך פחות בשנה בפרמיות, אך הן יגבו אותך יותר במשרד הרופא.
סיקור ייחודי ודאגות אישיות: הקפד לשים לב לחריגות של ספקי קופות חולים ו- PPO, מכיוון שלא כל המדיניות נוצרת שווה. אם אתה מצפה שתצטרך אשפוז למצב, חשוב לברר אילו רופאי רשת זמינים באילו בתי חולים, ובאיזו מידה מכסרים שירותים כאלה.
